上海城市医保如何报销?
首先,我表示很同情你的遭遇! 以下正文: 根据《上海市城镇职工基本医疗保险实施办法》(沪府令[2016]第56号)文件规定,上海市医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户两部分。
其中,属于统筹基金支付的医疗费用范围包括:住院治疗的医疗费用;急诊留观并转入住院治疗前的医疗费用;门急诊治疗可报销的意外伤害医疗费;按规定办理转诊手续后在指定医疗机构发生的门诊急诊医疗费用等。不属统筹基金支付范围的医疗消费主要包括:应当由个体负担的医疗费;应当由第三人负担的医疗费;交通事故和工伤保险赔付后的医疗费;按照规定不列入医疗费用结算的住院伙食补助费、外地就医交通费以及护理费等。在符合法律规定的情况下,个人应先自负一定金额的医疗费用后再按规定程序申请统筹基金的报销。
另外,根据《实施办法》的规定,参加本市基本医疗保险的职工及从业人员,其医疗费用中应由统筹基金支付的部分,实行“定点机构”结算制度。即参保人必须前往经政府核准的医疗机构进行治疗和住院,所产生的医疗费用先由当事人自行支付,再申领报销,而其他非定点医疗机构或未经核准的医疗机构所发生的医疗费用则概由参保者本人承担。 按照上述办法,因意外事故所致的骨折,只要是在经核准的定点医疗机构治疗,且属于医疗保险基金支付范围的医疗费用,原则上应当由统筹基金予以相应报销。但若经查实,因医疗机构的责任导致患者发生的额外费用,如住院期间的营养费、膳食费、陪护费等,以及由于医疗机构延误诊疗造成病人增加的医药费,则应由该医疗机构按责任比例负责赔偿。
不过,实践中,个别市民发现因第三方肇事等原因产生的高额医疗费用,虽然依法应先由承保第三者责任的保险公司承担赔付责任,但由于目前我国的保险行业尚存在一些弊端,譬如理赔额度往往有上限,且不少保险企业的分支机构布局不尽合理,使消费者在获得补偿时往往会面临“垫资”的难题。尽管《道路交通安全法》明确规定,道路交通事故的损失是由受害人故意造成的,车辆保险人不负赔偿责任,但对于本应由侵权方承担的损害赔偿责任,受害方在寻求保险理赔时将可能受到阻碍。
为此,我们建议,当您遇到类似情况时,首先应及时向有关部门报案并向交警部门提出伤残鉴定申请,待确定赔偿义务人和具体赔偿金额后,再向保险公司要求给付保险金;同时,您还可以依据《中华人民共和国保险法》的有关规定,直接向人民法院提起诉讼,以维护自身的合法权益。